ヒューマンエラーによるトラブルから学ぶ辛くない原因分析 by なずな

システム開発の現場ではヒューマンエラーによるシステム障害・トラブルは避けられない課題です。
うっかりミスで損害を出してしまったときに再発防止を図る際に「今後はもっと注意する」では実効性もなくビジネスサイドからの納得も得られません。
一方で製造業から輸入された「なぜなぜ分析」は「なぜ」を5回繰り返すという単純な方法で広く普及しましたが、簡単過ぎる故に本来の問題事象への対策検討という目的に反して個人攻撃に使われてしまう現場もあり、辛い思いをされた方もいるのではないでしょうか。

本トークでは、IPAの先進事例を元にヒューマンエラー分析手法と効果的な対策を紹介します。
ヒューマンエラーを時系列と要因分析により事実関係を把握し、対策発想マトリクスによって個人を責めることなくバグを生み出した環境を改善することを目指します。

話すこと

• なぜなぜ分析の何が良くなかったのか
• スイスチーズモデルによる事故発生メカニズムの理解
• 他業種における問題分析の紹介
• 個人への責任追及ではなく、システム改善に繋げるための分析手法
  • ヒューマンエラー分析手法の５つのステップ